Implantation und Augmentation in der ästhetischen Zone
Dr.Ueli Grunder , Zürich
KURZFASSUNG
Vortrag bei der GAK-Veranstaltung in Stuttgart
Bildunterstützung durch Dr. Alf Biggel (danke)
I. Indikation und Analyse
Wichtigste Schritte:
- grobe und dann detaillierte Planung bis Behandlungsabschluss
- Risiken kennen und im Vorfeld beurteilen
- "long term aesthetic results" = Ergebnis muss nach 10 Jahren noch stimmen
- Hauptprobleme liegen bei den Weichteilen, die immer dem Knochenverlauf folgen
- Weichgewebe gestalten ist implantologisches Hauptziel
- a-f bestimmen, ob Sofortimplantation, verzögerte Im. oder in 2 Schritten
- je schwieriger der Fall, desto mehr Einzelschritte und Zeitbedarf
- unbedingt den Patienten über die Risiken aufklären
- Schulter labial unter Knochenniveau der Nachbarzähne
- Leicht nach palatinal und so gerade als möglich (parallel zu NZ-Achse) setzen
- Knochenaufbau zwischen Implantaten notwendig
- Knochenaufbau an Nachbarzahn bei vertikalem Einbruch (möglich ?)
- für Angulation/Abutmentzugang,
- für Labialfläche und Emergenz-Profil,
- für Papillenspitze und Kontaktpunkt
- stützen der Gewebe mit Provisorium sofort !
- ist keine Schrumpfung erlaubt: "forced eruption im Vorfeld der Ex
- späterer Kronenrand zu größter Kammbreite sollte in Horizontaler >4mm sein !
- in der Regel kein GBR (keine Membran) bei SI notwendig, wenn SI indiziert
Definition der Ästhetik: "der Natur nachempfunden" (europäisches Ideal), "Kosmetik" (USA)
Lehrbuch: Schärer,Rinn,Kopp "ästhetische Richtlinien ........." (Quintessenz 1980)
Ziel:
A. Klassifikation:
a. Einzelzahnersatz
b. lang-spannige Brückensituation
B. Weichgewebsprobleme:
a. irregulärer Weichgewebskontourverlauf
b. Narben
c. fehlende Papille
d. fehlendes buccales Volumen
e. Verfärbungen
C. Analyse vor Behandlung:
a. Lachlinie (hoch, nieder, "lip-lifter")
b. Zahn-Form (quadratisch, dreieckig); Kieferform (flach, konvex), Angulation
c. Weichgewebstyp (dick, dünn), keratinisierte Gingiva da ?, Verlauf scallopped oder flach, Farbeinlagerung ?, Narben ?
d. Knochendefekt am Nachbarzahn, vertikaler Defekt
e. Raum/Platzbedarf 2 Implantate nebeneinander, Engstand
f. Funktion
D. Behandlungsoptionen
a. sofort
b. verzögert (6-10 Wochen)
c. in mehreren Schritten
Extraktion (Ex) und Provisorium (ponticartig, abnehmbare Prothese)
Ex und socket seal technique (preservation), ridge preservation
Ex und Sofortimplantation (SI) (keine Risiken nach a-f)
Ex und SI und Weichgewebsaugmentation
Ex und SI und Provisorium
Ex und SI mit Hartgewebsaugmentation (GBR) und Provisorium
Ex und SI und GBR und Weichgewebe und Provisorium
Ex und GBR; später Implantation, dann definitive Versorgung
Ex und GBR; später Implantation und GBR, dann definitive Versorgung
Ex und GBR; später Implantation und GBR und BGT, dann definitive Versorgung
Ex und GBR; später Implantation und GBR und BGT, Provisorium, später ZE
E. optimale Ästhetik:
a. Implantatposition (m-d; b-oral; apikale Tiefe; Angulation)
b. Implantatachse
c. verbliebener buccaler Knochen d. Höhe der Implantatschulter
e. Wahl des Abutmentmaterials (dünn=> ZnO)
f. interproximale Weichgewebsdicke (zw. Impl. nur 3,5mm !)
g. Knochenniveau am Nachbarzahn (NZ) bestimmt Papillenhöhe
F. Limitationen:
Implantatabstand Zahn – Implantat >1,5mm
Im – Im >3,5 mm (kleinere Implantatdurchmesser !)
Impl 11 zu Impl 21 sollte Abstand >4,5mm sein (wenn Papille gewünscht) !
Platform switching kann helfen, aber nicht sicher voraussagbar
Scallopped implants kann helfen, aber nicht sicher voraussagbar
AstraTec-Implantate unterliegen geringeren Einschränkungen (da weniger Einbrüche)
am besten: ausreichender Abstand zw. Im. und Knochenaufbau zwischen Implantaten
G. Implantatanzahl (nebeneinander):
a. 1 Zahn fehlt => 1 Implantat (aus ästhetischer Sicht)
b. 2 Zähne fehlen => 1 Implantat
c. 3 oder 4 Zähne fehlen => 2 Implantate
d. 5 oder 6 Zähne fehlen => 3 Implantate
II. Planung immer mit Schablone, die dreidimensionale Informationen enthält
III. Chirurgie
Ziel: transgingival, wenn Gewebe gestützt werden kann Leichter zu erreichen bei quadratischen Zähnen, dickem Gingivatyp und palatinal gesetztem Implantat => dies anstreben !
Resorptionen einrechnen (1mm buccal in Höhe; ev. mehr bei Lappenbildung) "bundle bone" ist parodontaler Knochen und geht nach Ex verloren, einrechnen
konvexer Kamm unterliegt stärkerem Druck durch Lippe => mehr Resorption; stärker aufbauen !
Sofortimplantation (SI)
Analyse im Vorfeld: wie viel Schrumpfung ist erlaubt ?
Spalt zwischen Extraktionsalveole und Implantat erst bei >2mm aufbauen
Voraussetzungen für SI:
a. kein Knochendefekt
b. dickes Weichgewebe (WG)
=> bei konvexem Kieferkamm: BGT in großflächig gestaltetem Tunnel !
=> Erhalt der buccalen Lamelle und der Papille (Zahn quer trennen und aushöhlen)
c. Primärstabilität
d. sinnvolles Emergenzprofil möglich
e. etwas WG-Schrumpfung erlaubt
SI benötigt meist WG-Augmentation
verzögerte Implantation (vI) nach 6-10 Wochen(je nach Ursache des Verlustes) meist ist GBR aus ästhetischen Gründen notwendig
Vorteile: gute Übersicht während Implantation, hohe Voraussagbarkeit, Langzeiterfahrung, in allen Fällen möglich
Nachteile: mehrere Eingriffe notwendig, längere Behandlungsdauer, höhere Kosten, GBR notwendig
nach buccal sollte >2mm Knochen sein => überkontourieren bei GBR !!
die Implantatschulter muss exakt positioniert sein => horizontal + vertikal aufbauen !
Technik:
a. weit mobilisierter Lappen
b. palatinal verlaufender horizontaler Schnitt
c. Vertikalinzision dorsal in disto-cervicaler Contuor (oder gar nicht)
d. nicht-resorbierbare Membran titanverstärkt mit Raumgestaltung (in Abstand zu NZ) in Implantat und palatinal unter Lappen fixieren (ev. auch Pins), gekreuzte Matratzennaht zur lateralen Adaptation
e. formstabiler Füller drunter (Bio-Oss-Collagen)
f. darüber resorbierbare Membran mit Nachbar-Zahnkontakt (NZ)
g. Lappenadaptation zugfrei; tiefer Splitflap notwendig; ev. Inlay-graft zur Wunddeckung einnähen; tiefe Naht zur Fixation; Verschluss mit EK-Naht
Aufbau des Knochens zwischen den Implantaten für Papille (muss knöchern gestützt sein)
(Papillenspitze - Krest =3,5 bis 4 mm)
Problem bei Aufbau:
primäre Deckung ohne Vestibulum zu verziehen
attached gingiva später notwendig; Vorsicht bei Rauchern und Alkoholikern !!
Deckung größerer Defekte mit Knochenkegel aus 6mm Trepanfräse (EK aus Umgebung)
Knochenblock – Problem: Weichteile
Distraktionsproblem: kein ausreichendes 3-D-Volumen (zusätzlich buccal aufbauen !)
Limitierend:
Attachement an natürlichem Nachbarzahn; aufbauen?, machbar?
(Anmerkung des Referenten: mit Emdogain kein Erfolg)
(Anmerkung des Autors: mit Eigenknochenspänen und Emdogain machbar)
Freilegung:
immer mit BGT, gut fixieren, hoch im Vestibulum feststeppen, dito den Lappen selbst gut fixieren !, zur Verbreiterung der keratinisierten Zone zusätzlich Epithel (Inlay-Onlay-Graft)
Tunneltechnik, Voll-Lappentechnik, Roll-Lappentechnik, Punch-Technik (limitiert)
Interner Rolllappen von palatinal nach innen buccal einschlagen und im Vestibulum fixieren
Inlay-grafts zwischen freigelegte Implantate; Splitflaps bei Freilegung zum Resorptionsschutz
Inlay-grafts gut mit 7-0 Naht fixieren ! Grafts aus lateralem Gaumen (Epithel+BG)
Bei Einzelimplantaten auch Punch-Technik möglich
Prothetik:
ideales Abutment wäre ZiO-Abutment mit Metallkern; Weichteildicke entscheidend
Finale Restauration:
Abdrucknahme mit eingesetztem Abutment und Fadentechnik wie bei Zahn
Merke:
1. wir haben Limitationen trotz perfekter Einzelschritte
2. you need time !
3. Teamwork Planung, Chirurgie und Prothetik muss funktionieren (am besten in 1 Hand)
4. nicht vor dem 20.ten LJ implantieren
5. so wenig Implantatteil- bzw. Abutmentwechsel als möglich !
was wäre noch zu verbessern ? Der Aufbau verlorenen Attachements an natürlichen Nachbarzähnen und Implantaten gleichzeitig ist die wesentliche Herausforderung !
Urteil:
es wurden nachhaltige Konzepte gezeigt, frei von Werbung für Produkte,
mit erstklassigen Ergebnissen und sofort umsetzbar
sehr kollegial stellt er die Referenten-Folien zur Verfügung
Kurs besonders empfehlenswert ! (***** , Referent spricht aber sehr schnell)
Dr. Wolfgang Dirlewanger MMSc (Implantologie und Parodontologie)